Exame Clínico Racional · JAMA Series

Diagnóstico de Infarto Agudo
pelo Exame Clínico Racional

Referência interativa baseada no capítulo "Is This Patient Having a Myocardial Infarction?" do JAMA Rational Clinical Examination. Razões de Verossimilhança (RV) da anamnese, exame físico e ECG para diagnóstico de IAM em pacientes com dor torácica.

JAMA RCE 1998 UPDATE 2009 Razões de Verossimilhança ECG Protocolo Goldman ACI-TIPI Troponina
💡
Os quatro cenários a seguir foram propostos no artigo original para ilustrar como as características clínicas aumentam ou diminuem a probabilidade de IAM. Clique em cada card para ver a análise bayesiana.
Caso 1 · Probabilidade alta

Homem de 57 anos, dor retrosternal em aperto iniciada há 1 hora, diaforese. PA 110/70 mmHg, FC 74 bpm, B4 audível. ECG: supradesnivelamento de ST de 2 mm em V1–V4.

Caso 2 · Probabilidade alta

Homem de 70 anos, IAM prévio há 5 anos, aperto severo no pescoço há 30 minutos com diaforese. PA 90/60 mmHg, FC 50 bpm, ECG com ondas Q em V1–V4 (já presentes anteriormente).

Caso 3 · Probabilidade alta

Mulher de 50 anos, queimação retroesternal há 1 hora com náusea. Antiácidos sem alívio. Exame físico sem alterações. ECG: supradesnivelamento de ST de 3 mm em II, III, aVF e infradesnivelamento de 1 mm em I e aVL.

Caso 4 · Probabilidade baixa

Mulher de 40 anos, dor torácica esquerda há 24 horas, piora com esforço e movimento, sem antecedentes. Sinais vitais normais, dor reproduzida à palpação das cartilagens costoclaviculares esquerdas. ECG normal.

Análise – Caso 1
✅
Múltiplos fatores que aumentam a probabilidade de IAM: Dor irradiando para ambos os braços (RV+ ≈ 9,7), diaforese (RV+ 2,0), B4 (RV+ 3,2), hipotensão relativa (RV+ 3,1) e supradesnivelamento de ST novo ≥1 mm (RV+ 5,7–54). A probabilidade pós-teste é extremamente alta. Indica reperfusão imediata (Grupo A).
Análise – Caso 2
✅
Múltiplos fatores que aumentam a probabilidade de IAM: Diaforese (RV+ 2,0), hipotensão (PA 90/60; RV+ 3,1), história de IAM prévio (RV+ 1,5–3,0). As ondas Q preexistentes não contribuem como novo achado de ECG, mas a apresentação clínica é fortemente sugestiva de IAMSSST ou SCA de alto risco (Grupo B).
Análise – Caso 3
✅
Apresentação atípica mas com alta probabilidade de IAM inferior: Queimação retroesternal com náusea (RV+ 1,9) associada a supradesnivelamento de ST em território inferior (RV+ 5,7–54) e padrão de imagem espelho (infradesnivelamento em I e aVL). O caráter ardente pode enganar, mas o padrão eletrocardiográfico é diagnóstico de IAM inferior agudo.
Análise – Caso 4
🔽
Múltiplos fatores que reduzem a probabilidade de IAM: Dor posicional (RV+ 0,3), dor pleurítica/piora com movimento (RV+ 0,2–0,3), reprodutibilidade à palpação torácica (RV+ 0,2–0,4) e ECG normal (RV+ 0,1–0,3). A probabilidade pós-teste é muito baixa. Causa musculoesquelética ou outra etiologia não cardíaca é muito mais provável.
📊
Probabilidade Pré-Teste em Dor Torácica Aguda
Base para aplicação das razões de verossimilhança (Bayes)
📌
Aproximadamente 25% dos pacientes que se apresentam com sintomas sugestivos de SCA no DE terão IAM confirmado (critérios WHO tradicionais). Com troponina de alta sensibilidade, esse percentual pode variar conforme a população. A probabilidade pré-teste deve ser estimada clinicamente antes de aplicar qualquer achado isolado.
~25%
Probabilidade pré-teste geral em DE
14–50%
Em pacientes admitidos em UCO por suspeita de SCA
~7%
Em ECG normal + não diferenciado (Goodacre 2003)
🫀
Definições e Espectro da Isquemia Coronária
Da angina estável ao IAM — classificação de gravidade da CCS
Grau CCSDescrição
IAtividade física habitual não provoca angina. Angina apenas com esforço extenuante, rápido ou prolongado
IILeve limitação da atividade habitual. Angina ao caminhar > 2 quarteirões, subir escadas, subidas, esforço após refeição, frio, vento ou estresse
IIILimitação marcante da atividade física. Angina ao caminhar 1–2 quarteirões ou subir 1 lance de escadas
IVIncapacidade de realizar qualquer atividade sem desconforto. Angina pode ocorrer em repouso
📖
Angina instável é o espectro intermediário entre angina estável e IAM, definida por critérios históricos, ECG e alterações hemodinâmicas (hipotensão, B3, regurgitação mitral, estertores pulmonares). IAM requer aumento típico de biomarcadores (troponina) com pelo menos um de: sintomas isquêmicos, ondas Q patológicas, alterações de ST-T ou intervenção coronária.
⚡
Mecanismo da Dor Isquêmica
Vias aferentes cardíacas e manifestações clínicas

Os impulsos aferentes cardíacos viajam pelas fibras dos nervos simpáticos cardíacos, pelos 5 gânglios simpáticos superiores, pelos ramos comunicantes cinzas e brancos, e pelas 4–5 raízes torácicas superiores até os neurônios convergentes do corno dorsal, depois pela via espinotalâmica até o tálamo e córtex. Assim, a dor miocárdica é visceral e pobremente localizada, permitindo irradiação ampla.

🔴
Via simpática (dor típica): Aperto/pressão no centro do tórax, irradiação para braço esquerdo, pescoço, mandíbula. Mais prevalente em IAM anterior/lateral.
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Via vagal (síndrome inferior): Náusea, bradicardia, hipotensão — relacionadas ao maior número de fibras vagais aferentes na parede inferior. Mais prevalentes no IAM inferior.
⚠️
Aproximadamente 25% dos IAMs são silenciosos ou se apresentam com sintomas atípicos (dispneia, fadiga, síncope, dor epigástrica). Maior frequência em diabéticos, mulheres e idosos.
📋
Grupos Diagnósticos e Estratégias Terapêuticas
Categorização clínica em 3 grupos conforme manejo imediato
Dor Torácica Aguda no DE
▼
Grupo AIAM com supradesnível de ST ou BRE novo
Reperfusão imediata: ICP ou trombólise
Grupo BIAM sem supradesnível ou angina instável de alto risco
Admissão em UCO, antiagregação imediata, antitrombóticos
Grupo CAngina instável de baixo risco ou dor não isquêmica
Observação, leito intermediário ou alta com seguimento
⚠️
A maioria dos estudos de acurácia da anamnese/exame físico compara pacientes COM vs. SEM IAM (grupos A+B vs. C), e não discrimina entre os 3 grupos clínicos. Esta limitação é fundamental para interpretar as RVs corretamente.
Diagnóstico Diferencial de Dor Torácica
Cardíaco Isquêmico
  • Angina estável
  • Angina instável
  • IAM (IAMCSSST / IAMSSST)
Cardíaco Não Isquêmico
  • Pericardite
  • Dissecção aórtica
  • Doença valvar
Gastroesofágico
  • DRGE
  • Espasmo esofágico
  • Úlcera péptica
Não Gastroesofágico
  • Pneumotórax
  • TEP
  • Musculoesquelético
  • Transtorno de pânico
📌
As razões de verossimilhança (RV) abaixo foram derivadas de estudos de qualidade A/B (≥200 pacientes consecutivos com dor torácica). RV+ >2 = aumenta probabilidade. RV– <0,5 = reduz probabilidade. Fatores de risco clássicos (HAS, DM, dislipidemia) não aumentam a probabilidade de que o episódio atual seja IAM — identificam risco basal, não o episódio agudo.
📈
Achados que Aumentam a Probabilidade de IAM
Anamnese e exame físico em pacientes com dor torácica (comparativo COM vs. SEM IAM)
Achado Clínico RV+ (IC 95%) Interpretação Nível
Irradiação para ambos os braços 9,7 (4,6–20) Forte aumento ↑↑↑ A
Irradiação para braço direito 7,3 (3,9–14) Forte aumento ↑↑↑ A
B3 à ausculta cardíaca 3,2 (1,6–6,5) Aumento moderado ↑↑ B
Hipotensão (PAS ≤80 mmHg) 3,1 (1,8–5,2) Aumento moderado ↑↑ B
Irradiação para ombro direito 2,9 (1,4–6,0) Aumento moderado ↑↑ B
Irradiação para ombro OU ambos os braços (Update) 4,1 (2,5–6,5) Aumento moderado ↑↑ A
Diaforese 2,0 (1,9–2,2) Leve aumento ↑ A
Estertores pulmonares 2,1 (1,4–3,1) Leve aumento ↑ B
Náusea ou vômito 1,9 (1,7–2,3) Leve aumento ↑ A
História de IAM prévio 1,5–3,0 Leve aumento ↑ A
Irradiação para braço esquerdo 2,2 (1,6–3,1) Leve aumento ↑ A
Vômito (isolado — Update, ECG normal) 3,5 (2,0–6,2) Aumento moderado ↑↑ A
Ex-tabagista (Update, ECG normal) 2,5 (1,6–4,0) Leve aumento ↑ A
🔍
Nota sobre irradiação bilateral: A maioria dos pacientes com dor no braço direito também tinha dor no braço esquerdo (45/51 no estudo de Berger et al.), sugerindo que a irradiação direita representa padrão de dor mais difusa no IAM, e não achado anatomicamente específico. Conforme Update 2009 (Goodacre), irradiação para ombro OU ambos os braços tem RV+ 4,1.
📉
Achados que Reduzem a Probabilidade de IAM
Características que, quando presentes, tornam IAM substancialmente menos provável
Achado Clínico RV+ (IC 95%) Interpretação Nível
Dor pleurítica (piora com respiração) 0,2 (0,2–0,3) Forte redução ↓↓↓ A
Dor reproduzida por palpação 0,2–0,4 Forte redução ↓↓↓ A
Dor em facada ou pontada 0,3 (0,2–0,5) Forte redução ↓↓↓ A
Dor posicional 0,3 (0,2–0,4) Forte redução ↓↓↓ A
Ausência de sensibilidade parietal (Update) 0,30 (0,08–1,1) RV+ indeterminado (IAM mais provável) A
⚠️
Atenção: Esses achados reduzem, mas não excluem IAM. A dor reprodutível à palpação ocorre em ~5% dos IAMs. Sempre considerar a probabilidade pré-teste e o conjunto de dados clínicos.
🩺
Achados Clinicamente Inúteis para o Diagnóstico de IAM
Variáveis com RV próximo de 1 — não modificam a probabilidade pós-teste
Anamnese (RV ≈ 1)
  • Idade >60 anos
  • Sexo masculino
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes mellitus
  • Dislipidemia
  • Tabagismo ativo
  • História de angina
  • Uso prévio de nitrato
  • Duração da dor >60 min
  • Início súbito vs. gradual
  • Dor episódica vs. constante
  • Alívio com nitroglicerina
Qualidade da Dor (RV <2)
  • Pressão/aperto (RV ≈ 1,4)
  • Queimação (RV ≈ 1,3)
  • Cólica
  • "Peso"
  • Pontada
  • Irradiação para pescoço/mandíbula
Exame Físico (RV <2)
  • Dispneia
  • Bradicardia
  • Taquicardia
  • B4 isolado
  • Ausência de B3
💡
Sobre a nitroglicerina: O alívio da dor com nitrato não distingue dor isquêmica de não isquêmica. O diagnóstico-odds-ratio combinado de 2 estudos foi 0,66 (IC 95% 0,38–1,2), ou seja, não é significativamente diferente de 1 (Henrikson et al, Goodacre et al).
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Precisão da Anamnese e do Exame Físico (Concordância Inter-Observadores)
Hickam et al. (JAMA 1985); Gadsboll et al. (Eur Heart J 1989)
Elemento Dois internistas Internista × Questionário Interpretação κ
Irradiação para braço esquerdoκ 0,89κ 0,58Quase perfeita / Moderada
Alívio com nitratoκ 0,79κ 0,51Substancial / Moderada
História de IAM prévioκ 0,78κ 0,81Substancial
Dor substernalκ 0,74κ 0,50Substancial / Moderada
Dor com esforçoκ 0,63κ 0,51Substancial / Moderada
Dor em "pressão"κ 0,57κ 0,37Moderada / Regular
Dor em "facada"κ 0,30κ 0,26Regular
Dor pleurítica / com movimentoκ 0,27–0,44κ 0,44–0,54Regular / Moderada
Concordância no Exame Físico (Sinais de IC no IAM)
Sinalκ (intervalo)Nível
Dispneia0,62–0,75Substancial
Ictus desviado (apex beat)0,53–0,73Substancial
Distensão de jugulares0,31–0,51Regular–Moderada
Edema periférico0,27–0,64Regular–Substancial
B30,14–0,37Discreta–Regular
Estertores0,12–0,31Discreta–Regular
Hepatomegalia0–0,16Muito pobre
⚡
O ECG é de longe o achado mais útil no DE. Para pacientes com ECG alterado sugestivo de IAM agudo (supradesnivelamento de ST novo, ondas Q novas, BRE novo), os sintomas e sinais clínicos se tornam menos importantes — o diagnóstico está estabelecido. Para pacientes com ECG normal ou não diagnóstico, os achados clínicos e modelos multivariáveis ganham relevância.
📈
Achados de ECG que Aumentam a Probabilidade de IAM
Interpretação por médico assistente cego aos dados clínicos (exceto 2 estudos)
Achado no ECG RV+ (IC 95%) Força Nível
Qualquer supradesnivelamento de ST 11 (7,1–18) Muito forte ↑↑↑↑ B
Supradesnivelamento de ST novo ≥1 mm 5,7–54 Muito forte ↑↑↑↑ A
Distúrbio de condução novo (BRE/BDAS) 6,3 (2,5–16) Forte ↑↑↑ B
Onda Q nova 5,3–25 Forte ↑↑↑ A
Qualquer onda Q 3,9 (2,7–5,7) Moderado ↑↑ B
Qualquer infradesnivelamento de ST 3,2 (2,5–4,1) Moderado ↑↑ B
Pico ou inversão de onda T ≥1 mm 3,1 Moderado ↑↑ A
Infradesnivelamento de ST novo 3,0–5,2 Moderado ↑↑ A
Inversão de onda T nova 2,4–2,8 Leve ↑ A
Qualquer distúrbio de condução 2,7 (1,4–5,4) Leve ↑ B
📉
ECG Normal — O Achado que Mais Reduz a Probabilidade
ECG normal ou não-diagnóstico: ponto de partida para modelos multivariáveis
ECG NORMAL
0,1–0,3
RV+ (reduz fortemente ↓↓↓)
⚠️
ECG normal reduz mas não exclui IAM. Com probabilidade pré-teste de 25% e ECG normal (RV+ ≈ 0,2), a probabilidade pós-teste cai para ~6%. Troponinas seriadas são necessárias.
📌
Com ECG normal, a probabilidade de IAM pelo modelo de Goodacre (2003) é de ~7% — ainda suficiente para justificar troponinas seriadas e observação.
📋
Precisão da Interpretação do ECG (Concordância Inter-Observadores)
Variabilidade na leitura, mesmo entre cardiologistas experientes
EstudoContextoConcordância / κ
Davies (1958)10 médicos, 100 ECGs, 2 leituras — normal vs. anormal vs. infartoConcordância completa em apenas 33% dos ECGs
Gjorup et al (1992)16 residentes, 107 ECGs — sinais de infarto agudoDiscordância em ~70% dos casos
Brush et al (1985)2 médicos, 50 ECGs — infarto/isquemia/BRE/outrosκ 0,69 — Substancial
Willems et al (1991)8 cardiologistas, 1220 ECGs validados clinicamenteκ médio 0,67 — Substancial
Sgarbossa et al (1996)4 investigadores, 2600 ECGs com BRE — polaridade QRS/T e desvio STκ >0,85 para polaridades; r >0,9 para desvio ST
💡
A precisão melhora com experiência. O ACI-TIPI usa análise computadorizada do ECG integrada à clínica (idade, sexo, dor torácica ou no braço esquerdo), produzindo estimativa de probabilidade de isquemia cardíaca aguda impressa diretamente no ECG.
📊
Critérios de Sgarbossa para IAM com BRE (Referência Adicional)
Em pacientes com BRE, a interpretação padrão é limitada — critérios específicos melhoram o diagnóstico
Critério de SgarbossaEspecificidadeSensibilidade
Supradesnivelamento de ST ≥1 mm concordante com QRS~97%~73%
Infradesnivelamento de ST ≥1 mm em V1–V3~96%~25%
Supradesnivelamento de ST ≥5 mm discordante com QRS~82%~31%
📌
O critério "qualquer BRE novo ou desconhecido" foi incorporado ao Protocolo Goldman como evidência de isquemia no ECG, além do supradesnivelamento de ST e ondas Q. A diretriz atual considera BRE novo de causa desconhecida como equivalente a IAMCSSST para fins de reperfusão.
💡
Esta calculadora aplica o teorema de Bayes para estimar a probabilidade pós-teste de IAM. Selecione os achados presentes e ajuste a probabilidade pré-teste. Importante: as RVs não são independentes entre si — use o resultado como estimativa orientativa, não como substituição ao julgamento clínico. Prefira modelos multivariáveis validados para decisão formal.
⬆️ Achados que Aumentam a Probabilidade
✓
Irradiação para ambos os braçosRV+ 9,7 (4,6–20)
✓
Irradiação para braço direitoRV+ 7,3 (3,9–14)
✓
B3 à ausculta cardíacaRV+ 3,2 (1,6–6,5)
✓
Hipotensão (PAS ≤80 mmHg)RV+ 3,1 (1,8–5,2)
✓
Estertores pulmonaresRV+ 2,1 (1,4–3,1)
✓
DiaforeseRV+ 2,0 (1,9–2,2)
✓
Náusea ou vômitoRV+ 1,9 (1,7–2,3)
✓
Irradiação para braço esquerdoRV+ 2,2 (1,6–3,1)
⬇️ Achados que Reduzem a Probabilidade
✓
Dor pleuríticaRV+ 0,2 (0,2–0,3)
✓
Dor reproduzida por palpaçãoRV+ 0,2–0,4
✓
Dor em facada/pontadaRV+ 0,3 (0,2–0,5)
✓
Dor posicionalRV+ 0,3 (0,2–0,4)
📊 ECG
✓
ECG normalRV+ 0,2 (0,1–0,3)
✓
Supradesnivelamento de ST novo ≥1 mmRV+ 11–54
✓
Onda Q novaRV+ 5,3–25
✓
Distúrbio de condução novoRV+ 6,3 (2,5–16)
Probabilidade Pré-Teste
Pré-teste 25%
Resultado Bayesiano
25%
Probabilidade pós-teste de IAM
Sem achados selecionados — probabilidade igual à pré-teste
Probabilidade pré-teste: 25%
RV combinada (produto): 1,0×
Probabilidade pós-teste: 25%
⚠️
Esta calculadora é uma ferramenta educacional. As RVs individuais não são completamente independentes entre si — use modelos multivariáveis validados (Goldman, ACI-TIPI) para decisões clínicas formais. Troponina seriada é mandatória.
📌
As regras de predição clínica combinam múltiplas variáveis para estimar a probabilidade de IAM, superando a limitação de independência condicional das RVs univariadas. Nenhuma delas foi amplamente validada com troponinas de alta sensibilidade — aplicar com ressalva à prática contemporânea.
📊
Protocolo Goldman de Dor Torácica
Goldman et al. N Engl J Med 1988; Reilly et al. JAMA 2002 — Validado em >6.000 pacientes no DE
Paciente com possível SCA no DE → Realizar ECG
▼
ECG com evidência de IAM agudo?
Supradesnivelamento ST ≥1 mm em ≥2 derivações contíguas (novo ou desconhecido) OU ondas Q patológicas novas em ≥2 derivações

→ SIM: Alto Risco → UCO
ECG com evidência de isquemia?
Infradesnivelamento de ST ≥1 mm, inversão de onda T em ≥2 derivações contíguas, ou BRE novo/desconhecido
↓
Fatores urgentes presentes?
Estertores bilaterais · PAS <100 mmHg · Angina instável

0: Baixo risco → Observação
1: Risco moderado → Leito telemetria
2–3: Alto risco → UCO
✅
Estudo "before-after" demonstrou que o protocolo Goldman aumentou com segurança a admissão para leitos de menor intensidade (leito intermediário em vez de UCO) sem aumento de complicações cardíacas maiores (Reilly et al. JAMA 2002).
⚠️
O protocolo Goldman usa apenas ECG e 2 achados do exame físico — não inclui biomarcadores. É mais adequado para estratificação de risco e disposição do que para diagnóstico de IAM.
🧮
Modelo Multivariável de Wang et al. (Sem ECG)
Wang SJ et al. Comput Biol Med 2001 — Para triagem antes do ECG
Escore = –92 + variáveis abaixo (1 = presente, 0 = ausente)
Idade (anos)×1,0
Diaforese com dor+17
Náusea+14
Tabagismo+11
Irradiação para braço esquerdo+11
Sexo masculino+8
Dor pleurítica–44
Dor episódica–30
Dor em facada–15
Angina prévia–15
IAM prévio–12
P(IAM) = exp(escore/15) / [1 + exp(escore/15)]
🔍
Acurácia (c-index) de 84% no conjunto de validação. Notável que angina e IAM prévios reduzem a probabilidade — pacientes com doença coronária conhecida usam mais o serviço de emergência por dor não relacionada, diluindo a proporção com IAM ativo.
🧮
Modelo de Goodacre et al. (Com ECG Normal/Não Diagnóstico)
Goodacre SW et al. QJM 2003 — Para pacientes com ECG não diagnóstico e incerteza diagnóstica
Escore = 116 + variáveis abaixo (1 = presente, 0 = ausente)
Idade (anos)×1,0
Sexo masculino+23
Irradiação para braço direito+21
Ex-tabagista+18
Irradiação para braço esquerdo+11
Vômito+15
Tabagismo ativo+15
Dor em queimação/indigestão+10
P(IAM) = exp(escore/11) / [1 + exp(escore/11)]
⚠️
Estudo de nível 1 (prospectivo, critério troponina). Aplicável apenas a pacientes com dor torácica não diferenciada sem ECG diagnóstico e sem doença coronária conhecida com dor típica prévia. Irradiação para braço direito tem peso maior que para braço esquerdo nessa população, pois braço esquerdo frequentemente leva ao DE mesmo em causas não cardíacas.
📊
ACI-TIPI e Outros Modelos — Desempenho Comparativo
Pope JH, Selker HP. Emerg Clin North Amer 2003
Ferramenta Alvo RV+ (faixa) RV– (faixa) Comentário
ACI-TIPI (n=4 estudos) Isquemia cardíaca aguda (IAM + AI) 3,9–12 0,05–0,18 Integrado ao ECG computadorizado. Melhor desempenho demonstrado em manejo.
Goldman (n=3 estudos) IAM 2,9–3,6 0,12–0,17 Validado para estratificação de intensidade do leito.
Sistemas computadorizados (n=6) IAM 1,2–24 0,02–0,83 Ampla variação entre sistemas. Desempenho inconsistente.
📖
O ACI-TIPI usa: idade, sexo, dor torácica ou no braço esquerdo como queixa principal, e análise computadorizada do ECG (presença de ondas Q e avaliação de alterações ST-T). Produz probabilidade de 0–100% impressa no ECG. Demonstrou efeito positivo sobre decisões clínicas em estudos prospectivos. Requer integração de software no aparelho de ECG.
🎯
Probabilidade Pré-Teste de IAM
Ponto de partida para aplicação bayesiana dos achados clínicos
~25%
Pacientes com sintomas sugestivos de SCA no DE (geral)
~7%
ECG normal, SCA incerta (Goodacre 2003)
50–85%
Pacientes admitidos em UCO por suspeita de IAM
📋
Critério-Padrão para IAM — Definição Atualizada com Troponina
Alpert JS et al. J Am Coll Cardiol 2000 (ESC/ACC Consenso)
✅
A mudança da definição para troponina aumentou a incidência de IAM em ~7,7 pp absolutos (Kontos et al. AHJ 2003). A sensibilidade e especificidade dos achados clínicos para o diagnóstico de IAM pelo critério troponina podem diferir das publicadas com critérios CK-MB/WHO.
O diagnóstico de IAM agudo, em evolução ou recente requer:
Critério 1: Elevação típica com queda gradual (troponina) ou rápida ascensão e descida (CK-MB) de marcadores de necrose miocárdica, com ao menos um dos seguintes:
  • Sintomas isquêmicos
  • Desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG
  • Alterações de ECG sugestivas de isquemia (supradesnivelamento ou infradesnivelamento de ST)
  • Intervenção coronária (ex: angioplastia)
Critério 2: Achados anatomopatológicos de IAM agudo
🏥
Populações-Alvo para Suspeita de IAM
Foco nos sintomas e apresentação atual — não nos fatores de risco crônicos
⚠️
Ponto crítico da diretriz: Os fatores de risco tradicionais (HAS, DM, dislipidemia) identificam pacientes com maior risco crônico de DAC, mas não predizem se o episódio atual representa SCA. Foco deve ser nos sintomas presentes: dor torácica, dispneia, síncope, tontura, fraqueza, dor abdominal.
Sintomas Cardinais
  • Dor torácica aguda
  • Dispneia
  • Parada cardíaca
  • Síncope/tontura
  • Dor abdominal superior
Abordagem Recomendada
  • ECG em ≤10 min
  • Troponinas seriadas
  • Estratificação de risco
  • Modelos preditivos validados
  • Julgamento clínico integrado
📊
Melhores Preditores Univariados — Resumo Integrado
Para pacientes com ECG normal ou não diagnóstico e diagnóstico incerto
Achado RV+ (IC 95%) RV– (IC 95%) Contexto
Irradiação para ombro ou ambos os braços 4,1 (2,5–6,5) 0,68 (0,52–0,89) Update 2009 — ECG não diagnóstico
Irradiação para braço direito 3,8 (2,2–6,6) 0,86 (0,77–0,96) Update 2009 — ECG normal
Vômito 3,5 (2,0–6,2) 0,87 (0,79–0,97) Update 2009 — ECG normal
Ex-tabagista 2,5 (1,6–4,0) 0,85 (0,76–0,96) Update 2009 — ECG normal
Supradesnivelamento de ST novo ≥1mm 5,7–54 — Revisão original — diagnóstico estabelecido pelo ECG
Onda Q nova 5,3–25 — Revisão original
ECG normal (ECG como "achado") — 0,1–0,3 Revisão original — redução mais forte
Dor pleurítica (reduz IAM) 0,2 (0,2–0,3) — Revisão original
💡
Mensagem central: Após identificar clinicamente possível isquemia aguda, o ECG e a troponina assumem precedência diagnóstica. Os achados clínicos têm maior impacto em pacientes com ECG normal, onde orientam a probabilidade pré-teste para estratificação de risco e decisão de observação vs. alta. Não há um único achado isolado com poder diagnóstico suficiente para excluir IAM.
📚
Referências Bibliográficas
Estudos incluídos na revisão original e no Update do JAMA Rational Clinical Examination
  • 1
    Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. The rational clinical examination: is this patient having a myocardial infarction?
    JAMA. 1998;280(14):1256–1263. Nível A
  • 2
    Simel DL (prepared by). Update: Myocardial Infarction. In: Simel DL, Rennie D, eds. The Rational Clinical Examination. McGraw-Hill; 2009:471–476.
    Revisado por Goodacre SW e Newby LK. Update 2009
  • 3
    Goodacre S, Locker T, Morris F, Campbell S. How useful are clinical features in the diagnosis of acute, undifferentiated chest pain?
    Acad Emerg Med. 2002;9(3):203–208. Nível 3
  • 4
    Goodacre SW, Angelini K, Arnold J, Revill S, Morris F. Clinical predictors of acute coronary syndromes in patients with undifferentiated chest pain.
    QJM. 2003;96(12):893–898. Nível 1
  • 5
    Goldman L, Cook EF, Brand DA, et al. A computer protocol to predict myocardial infarction in emergency department patients with chest pain.
    N Engl J Med. 1988;318(13):797–803. Nível A
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Nota metodológica: Esta página é baseada no capítulo 35 e seu Update do livro The Rational Clinical Examination: Evidence-Based Clinical Diagnosis (JAMA/McGraw-Hill, 2009). Os dados de acurácia utilizaram critérios diagnósticos de IAM pré-troponina de alta sensibilidade; os valores de RV podem variar com critérios contemporâneos. A revisão identifica que DM, HAS e dislipidemia não predizem o episódio agudo de IAM e não devem influenciar a probabilidade pré-teste do episódio em questão. O protocolo Goldman foi validado para estratificação de risco e disposição do paciente, não como substituto para biomarcadores. Para uso clínico, integre sempre com troponinas seriadas e julgamento clínico especializado.