Teste de Vasorreatividade Pulmonar no Cateterismo Direito

A HP associada à valvopatia, à disfunção ventricular esquerda ou a qualquer outra cardiopatia esquerda é, por definição, HP de Grupo 2. As diretrizes ESC/ERS 2022 são explícitas: o teste de vasorreatividade com finalidade de indicar BCC não deve ser realizado nos Grupos 2 a 5 — o benefício é restrito a HAPI/HAPH/HAP-induzida.

Há dois riscos concretos ao aplicar esse teste fora do contexto correto:

• Risco terapêutico: pacientes de Grupo 2 raramente respondem, e o BCC em altas doses pode causar hipotensão sistêmica e piora da função ventricular sem qualquer benefício pulmonar.
• Risco do próprio teste: vasodilatadores pulmonares seletivos (NO inalado, iloprosta) em paciente com pressão capilar pulmonar (PCP) elevada podem precipitar edema pulmonar agudo, pois aumentam o fluxo sanguíneo pulmonar sem que o átrio esquerdo consiga escoá-lo.

O papel do cateterismo direito na valvopatia não é a vasorreatividade — é a caracterização hemodinâmica: medir débito cardíaco e RVP, diferenciar HP pré- de pós-capilar, e quantificar a repercussão da valvopatia sobre a circulação pulmonar. A diretriz de 2025 recomenda RHC:

• Em achados ecocardiográficos equívocos ou discordantes, particularmente na doença da valva mitral;
• Em todos os candidatos ao tratamento de insuficiência tricúspide grave — para calcular a RVP e desmascarar doença vascular pulmonar que o ecocardiograma pode subestimar (por disfunção sistólica do VD ou pela própria regurgitação tricúspide);
• Na estenose aórtica com gravidade incerta, combinando-se com gradientes transaórticos para estimar a área valvar.

Se, em um caso complexo de valvopatia com HP desproporcional, houver necessidade real de testar reversibilidade (por exemplo, antes de intervenção valvar em paciente limítrofe para falência de VD), o protocolo cabível é o de reversibilidade sistêmica com nitroprussiato (mesmo raciocínio pré-transplante) — nunca o protocolo de NO/iloprosta voltado a BCC.

Contraindicações

• Hipersensibilidade conhecida ao nitroprussiato;
• Hipertensão compensatória (coarctação de aorta, shunts arteriovenosos) — nesses casos a queda de pressão é o próprio mecanismo compensatório;
• Deficiência de vitamina B12/atrofia óptica de Leber (relativa — risco teórico de toxicidade por cianeto).

Cuidados durante a infusão

• Toxicidade por cianeto/tiocianato: risco aumenta com doses próximas do máximo e infusões prolongadas; disfunção renal ou hepática reduz o clearance de tiocianato. Monitorizar lactato e, em infusões prolongadas (a partir do 2º–3º dia), nível de tiocianato;
• Fotossensibilidade: a solução diluída deve ser protegida da luz (equipo e frasco); se não exposta à luz, é estável por 24 horas após o preparo;
• Efeito hemodinâmico rápido e reversível: meia-vida de ação de minutos — pequenas variações na taxa de infusão geram grandes variações pressóricas; reavaliar a PAS após cada incremento antes de titular novamente;
• Bomba de infusão obrigatória: nunca administrar por gravidade;
• Critérios práticos de interrupção do teste: PAS <85–90 mmHg, hipotensão sintomática, taquicardia significativa, ou platô hemodinâmico sem queda adicional de GTP/PAPm.

A resistência vascular pulmonar não pode ser calculada sem uma medida de débito cardíaco (termodiluição ou Fick) — algo nem sempre disponível no momento em que as decisões precisam ser tomadas à beira do leito, durante a titulação do vasodilatador. É por isso que interpretar o teste apenas por pressões é uma habilidade prática relevante, e não um substituto de segunda linha para a RVP.

Gradiente transpulmonar (GTP = PAPm − PCP)

Não exige débito cardíaco para ser calculado — e é justamente por isso que os próprios critérios de entrada e de alvo do ISHLT 2024/AHA 2026 já são expressos em GTP (entrada ≥15 mmHg; alvo ≤12–15 mmHg pós-teste). Ou seja, o protocolo pré-transplante foi desenhado para ser aplicável à beira do leito com pressões isoladas. A limitação do GTP é ser fluxo-dependente: se o débito cardíaco se altera durante o teste, o GTP pode subestimar ou superestimar a verdadeira variação da RVP.

Gradiente diastólico (GTPd = PAP diastólica − PCP)

Menos sensível a variações de fluxo que o GTP, por comparar duas pressões diastólicas. Um GTPd ≥7 mmHg sugere componente de remodelamento vascular pulmonar fixo, e valores mais baixos favorecem HP predominantemente passiva/reativa (Naeije R et al., Eur Respir J 2013). Limitação a declarar com honestidade: o valor prognóstico do GTPd é heterogêneo entre populações — há associação com mortalidade em HAP de Grupo 1 (Mazimba S et al., Respir Med 2016), mas um estudo dedicado não encontrou valor preditivo independente de sobrevida especificamente em HP por cardiopatia esquerda (Tampakakis E et al., JACC Heart Fail 2015). Use o GTPd como dado complementar, não como critério isolado de decisão.

Pressão sistêmica (PAS) — o critério que valida o teste

Como o nitroprussiato é vasodilatador sistêmico, toda queda de GTP/PAPm precisa ser interpretada junto com o comportamento da PAS. Os dados clássicos de Costard-Jäckle e Fowler (J Am Coll Cardiol 1992, 293 pacientes) mostram por que isso muda a conduta:

1. Medir PAPm, PAP diastólica, PCP e PAS basais. Calcular GTP basal (PAPm − PCP).
2. Se PSAP >50 mmHg e (GTP ≥15 mmHg ou suspeita de RVP elevada) → paciente elegível para o teste.
3. Iniciar nitroprussiato IV em 0,5 mcg/kg/min; reavaliar a PAS antes de cada incremento de 0,5 mcg/kg/min, a cada poucos minutos.
4. A cada incremento, registrar PAPm, PCP e PAS; recalcular o GTP corrente (e o GTPd, se possível).
5. Considerar resposta favorável quando o GTP cair para ≤12–15 mmHg mantendo PAS ≥85 mmHg — idealmente confirmando depois com RVP ≤2,5–3 UW assim que o DC estiver disponível.
6. Interromper a titulação se PAS <85 mmHg, sinais de hipoperfusão, taquicardia significativa, ou platô sem queda adicional do GTP.
7. Se a meta de GTP só foi atingida às custas de PAS <85 mmHg, classificar como resposta desfavorável/de alto risco — não como respondedor verdadeiro.

Fórmula: mL/h = (dose em mcg/kg/min × peso em kg × 60) / 200. Informe o peso do paciente para gerar a taxa de infusão em cada incremento de 0,5 mcg/kg/min do protocolo de teste (0,5 a 3,0 mcg/kg/min).

Tabela completa de titulação (0,5 em 0,5 mcg/kg/min)